潘俊博医生的科普号

糖尿病患者因周围神经病变与外周血管疾病合并过高的机械压力，可引起足部软组织及骨关节系统的破坏与畸形形成，进而引发一系列足部问题，从轻度的神经症状到严重的溃疡、感染、血管疾病、Charcot关节病和神经病变性骨折。 主要表现为：溃疡、感染、Charcot关节病、足趾畸形等 预防：积极控制血糖是预防的根本，患者需每天检查足部及鞋子，以发现隐匿的组织破坏与鞋子内的机械应力增高，通过改造鞋子、模具式内垫或是鞋子加深，可有效缓冲足部应力并提供支持保护。 治疗：糖尿病足是个需要多学科交叉的疾病。涉及到内分泌科、足踝外科、修复重建外科、骨科、血管外科。对于溃疡、感染，需要积极清创引流，植皮或皮瓣软组织覆盖；Charcot关节病、足趾畸形等需要行关节截骨融合、肌腱延长等手术矫正；对于血管闭塞的可挽救肢体，可给予疏通血管等腔内治疗已改善下肢循环，如果肢体已坏死则截肢在所难免。 总之，糖尿病足现在已经日益成为严重的社会健康问题，以往对于糖尿病足认识不足，往往考虑截肢。现在研究发现截肢后的糖尿病患者五年死亡率为39%-68%。所以现在在世界范围内保肢变得越来越积极。

患者因外伤致拇指缺损，Ⅴ度缺损，从外院转来，行游离第二足趾移植再造手指

因外伤致皮肤缺损、感染、坏死等现象是创伤骨科常见问题，处理也较为棘手。该例患者应用股外前侧皮瓣修复，效果良好。

手指指尖离断，如果结构尚完整，神经血管没有长段抽出，效果是非常好的。很多患者甚至医生都认为那一点点保留不保留没有意义，实际是这样的么？

本例患儿7个月，全身麻醉本例手术的重点在于在赘生指上设计U形皮瓣，并且修补紧缩关节囊，调整打鱼际肌止点位置，防止掌指关节关节内收畸形。

这一例多指畸形的修复重点切除赘生趾并重建趾蹼，而不是单纯的切除拉拢缝合。因为趾蹼这块皮肤的天然弧度非常可贵，患者女，6岁，全身麻醉。

外伤经常使手指指腹受损，手指指腹是手部触觉最敏感的部位，所以尤其独特的意义，并不是简单的创面覆盖就能达到理想效果。对于这类外伤，修复方法很多：1、腹部皮瓣。2、岛状皮瓣。3、游离趾腹皮瓣。而趾腹皮瓣可恢复极其逼真的外观，耐磨，感觉可恢复正常，供区创伤小。是非常理想的修复方法。 患者41岁，外伤致左手拇指指腹缺损，急诊行游离趾腹皮瓣移植，术后随访六个月，外观接近正常，感觉接近正常，两点辨别觉10mm，患者非常满意。

前几天下班后接到电话，有个一岁多的小宝宝手指被刀划伤，可能有肌腱断裂。我赶到医院后见孩子爸爸妈妈抱着宝宝很焦急的样子。经过检查，发现手指屈肌腱断裂。追问病史：小孩子玩刀划伤了手指，然后到很多医院就诊，奇怪的是接到的答复都是我们不治疗，请到其他医院，于是可怜的小宝宝送到手术室时已经七个小时！ 手术中在显微镜下见到手指屈肌腱断裂，单侧固有神经断裂，给予缝合。 写这篇文章的目的是： 1、 提醒各位家长看好自己的孩子，手上有很多精细结构，一旦损伤修复起来很难，加之孩子无法配合，康复更加困难。小孩子一旦损伤肌腱预后不很理想。 2、希望有些兄弟医院的同道不要看到小孩子就不治疗，虽然他们很任性，虽然我看到也头疼，虽然我的耳朵曾被小孩子尖叫声震伤过。但他们更需要关爱。只要力所能及都应该尽量帮助。

相传魏文王曾经问神医扁鹊：“你们兄弟三人都精于医术，那么请问，在你们三兄弟中，究竟谁的医术是最好的呢？”扁鹊回答：“大哥的医术最好，二哥的医术差些，而我是三个人中医术最差的那一个”。于是魏文王很好奇的问：“那为什么你在兄弟三人当中是最出名的呢？”扁鹊解释说：“大哥治病，是在病情发作之前，那时病人自己还没有意识到自己身体不适，大哥就下药铲除了病根，这使他的医术难以被人认可，因为他治未病，所以没有名气，只是在我们家中被推崇备至。我的二哥治病，是在病初起之时，症状尚不明显，二哥就能药到病除，使人都认为二哥只是治小病很有效。我治病，都是在病情十分严重之时，病人痛苦万分，病人家属心急如焚。他们看到我在经脉上穿刺，用针放血，或在患处敷以毒药以毒攻毒，或动大手术直指病灶，使重病患者的病情得到缓解或很快治愈，所以我名闻天下。”这是一则寓言故事，说明了什么叫做“治未病”，所以每次路过飘满药香的中医院，必然有一扇门，上面写着“治未病科“，神秘而有韵味……二十世纪是骨科大发展的时代，关节置换手术是最杰出的成就之一。自从纽约特种外科医院发明了人工膝关节置换手术之后，经过全世界医生及科学家的改良，这种手术已经非常成熟。以至于全国每年有七八十万人得益于这个手术，主要病种为骨关节炎及创伤性关节炎。但毕竟是假体，不是自己身上的东西，结合上面扁鹊的故事，我们不禁会想，能否在发病前预防，保住关节呢？对于原发性的关节炎性疾病，减少关节磨损是个办法，但很难实施，谁能杞人忧天、天天躺着不动呢？但对于另一些病人，下肢力线异常的病人和中青年早期股骨头坏死是有简单方法可以防止关节置换的。简单说，我们人类站立的时候，如果髌骨朝前，从股骨头到踝关节中点画一条线，这条线会通过膝关节中点（会有一点点偏移），但如果偏多了就是异常。肉眼可见的就是O型腿或X型腿，踝关节的内外翻。一般情况，这种轻度的力线偏移，在年轻时候不会有疼痛的表现，但随着年龄的增加，有一天就会出现膝关节、踝关节的疼痛，这时候只是不平衡出现的早期，休息即可缓解，但随着症状的持续加重，软骨不可逆损坏变性严重，就必须要换关节了。如果早期刚刚出现疼痛的时候矫正这种偏移，是否可以挽救关节？答案是肯定的。以内翻性膝关节炎为例，压力和变性集中在膝关节的内侧，如果我们通过截骨矫正了膝关节的力线，这样压力就会均匀的分布在膝关节的内外侧，疼痛症状就会消失，内侧关节的变性就会被按下暂停键。同样的道理，对于内翻性踝关节炎，由于踝关节内翻，距骨就会向内倾斜，这时全身的重量内侧分担过多，于是不堪重负，软骨碎裂。那么在刚刚出现症状时，通过截骨的方式把力线矫正了，也就缓解了内侧的压力，踝关节的关节炎也就暂停了。对于年轻人的股骨头坏死，关节置换显然不合适（关节的使用寿命以及年轻人的大运动量），对于早期的股骨头还没有塌陷的情况，及时将坏死的骨取出，将新的骨头填进去，并应用带血管的骨移植，可以获得非常好的效果。回到开头扁鹊的故事，应用小成本、小创伤的治疗理念在疾病开始的时候就把病治好是多么令人神往的技术！不论西医和中医，都有这种朴素的思想和神奇的手段，只不过中医的“治未病”这个名字足以显示中华文化的独特韵味、令人回味无穷。

潘医生今天拿到陈德松教授的第二版《局部封闭》，内心是相当激动的。记得当年的第一针封闭就是从这本书的第一版学到的。后来从药物配比到进针要领；从手指、前臂、打到颈部、腰部、瘢痕治疗，按图索骥不断深入。再后来又结合超声技术，延伸了针尖所能达到的范围。而效果往往立竿见影，出乎意料！可以说局部封闭是潘医生酷爱的一项技术，手里的一个法宝。有很多朋友听到封闭就畏惧，会和医生说“人家告诉我，封闭不能打”。我问他为什么不能打？那个“人家”又是谁？然后他就沉默了。这是大众心心理学中普遍的一种现象，会相信子虚乌有的东西、相信偏方治大病、越是离奇的越信以为真，更会相信阴谋论（其实我也相信，呵呵）。所谓封闭（localblock）就是用注射器将局部麻药和糖皮质激素的混合液送到疼痛部位，有将疼痛与中枢隔离的意思，就得了封闭这个名字。是20世纪50年代维什涅夫斯基创立的“局部注射”疗法的延伸。与中医的针灸区别在于：①针灸瞄准穴位，封闭找痛点或肌肉②针灸是干针，封闭会把药物从针尖推送到组织里。封闭为什么能立竿见影，它有几方面的作用：①局麻药的作用，局麻药会将疼痛阻断②糖皮质激素的强大抗炎作用，它会使水肿的神经根、组织迅速消退，这样就去除了压迫神经的因素以及炎性因子的释放③液压扩张作用。比如狭窄性腱鞘炎封闭时高压液体打入腱鞘，这种机械扩张作用会使狭窄的腱鞘扩大。局麻药：利多卡因、左旋布比卡因、罗哌卡因等。因后两者药效较长，风险较低（尤其是颈部封闭，引起呼吸抑制的风险较低），现应用较广泛。糖皮质激素：地塞米松、曲安奈德、复方倍他米松（也叫得宝松，以其优良的效果为现在封闭的主力药物）。因激素的副作用比如骨质疏松、股骨头坏死等使大家非常抵触。但局部封闭用量很少，并不是全身应用，这种副作用可以忽略不计。肉毒素：这种药物现应用最火的领域是美容，原理是把它注射到相应的肌肉里面，肌肉就萎缩了，于是就变美了（我也不知道为啥这就变美了）。同理，把肉毒素注射到痉挛的肌肉里面，疼痛也就缓解了，所以对于肌肉痉挛性问题或者需要松弛肌肉以缓解神经压迫的时候，肉毒素就派上用场了。其他辅助药物：比如糜蛋白酶、弥可保等。任何治疗方法都不是万能的，封闭也一样。封闭对于有些问题能彻底解决，有些也只能缓解或者效果不良。腱鞘炎：早期的腱鞘炎，效果相当不错，尤其是桡骨茎突狭窄性腱鞘炎神经卡压性疾病：腕管综合征、肘管综合征等等，这类疾病早期神经水肿，糖皮质激素会使神经水肿迅速消退肌肉止点痛：比如网球肘、高尔夫球肘，这类问题本质上是无菌性炎症腰背疼痛：腰背肌筋膜炎、第三腰椎横突综合征、棘上韧带炎等等瘢痕增生：药物高张力注射到瘢痕疙瘩内部，瘢痕就会慢慢变小变平本文旨在消除朋友们对封闭的疑虑和恐惧，这种治疗应用得当是非常好的治疗手段。当然还是那句话，任何治疗都有它固有的局限性。要尊重科学、理性认识、合理应用。